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Percutaneous Intervention on the Saphenous Vein Bypass Grafts—Long-Term Outcomes :

Autores: Darpan Bansal, MD; Raghu Muppidi, MD; Sandeep Singla, MD; Rishi Sukhija; Stuart Zarich, MD; Jawahar L. Mehta, MD, PhD; and Rajesh Sachdeva, MD.

Referencia: Catheterization and Cardiovascular Interventions 71:58–61 (2008)

Resumen: En ciento nueve pacientes se realizaron intervención coronaria percutánea (PCI) en injertos aorto-coronarios o puentes safenas (PS) durante el período correspondiente a Enero 2003 hasta Febrero 2005. En 37 pacientes fueron implantados stents farmacológicos (SF) y en el restante (72 pacientes) fueron implantados stents metálicos (SM). El seguimiento clínico tardío fue en media de 33 meses, sin reportarse diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de SF y SM, en relación a la incidencia de re-estenosis (30% vs. 35%, p=0.60), necesidad de nueva revascularización del vaso tratado (RVT) (35% vs. 38%, p=0.47) y eventos cardíacos mayores (46% vs. 50%, p=0.63). En relación a la incidencia de trombosis de los stents, se reportaron 3 casos (4%) en el grupo de SM y ningún caso en el grupo de SF (0%, p=0.22).

Conclusión del estudio: Este estudio nos sugiere que no hay diferencias significativas en relación al uso de SF y SM en el seguimiento clínico tardío para el tratamiento de pacientes con enfermedad obstructiva significativa de los PS.

Limitaciones del estudio: Estudio retrospectivo, no aleatorizado, con un número relativamente pequeño de pacientes. Otra limitación, es el desconocimiento de la duración de la terapia antiplaquetaria dual.

Aplicabilidad en el contexto actual: Uno de los problemas más frecuentes con el que se enfrenta el cardiólogo intervencionista es la resolución endovascular de la enfermedad obstructiva de los injertos aorto-coronarios o también llamados puentes safenas (PS). La tendencia acelerada del proceso degenerativo de los PS a diferencia de las arterias coronarias nativas, se asocia con más del 50% de estenosis significativa 6 a 12 meses post-procedimiento y oclusión completa dentro de los primeros 10 años. Es así, como la ICP con implante de stents metálicos (SM) se establece como la estrategia standard para el tratamiento de la enfermedad obstructiva significativa de los PS. Sin embargo, los índices de re-estenosis intra-stent reportados a diferencia de los SM implantados en arterias coronarias, son mayores de 40% después de los primeros 6 meses. La introducción de los stents farmacológicos en el tratamiento de obstrucciones en arterias coronarias nativas se asoció con una mejoría sustancial en los términos de reducción de re-estenosis y revascularización del vaso tratado. Este fenómeno, consecuentemente, generó una interesante expectativa en relación al tratamiento de la enfermedad obstructiva de los PS, definiéndose hasta ahora como una indicación "off-label". Este estudio nos muestra información muy valiosa en relación a la eficacia tanto de los SM y los SF, este último con una tendencia favorable en comparación con SM, en el tratamiento de los PS en un seguimiento tardío mayor de 3 años. Al igual que estos resultados, el estudio DELAYED RRISC Trial (Death and Events at Long-term follow-up AnalYsis: Extended Duration of the Reduction of Restenosis In Saphenous vein grafts with Cypher stent), que comparó SF liberador de sirulimus (38 pacientes) y SM (37 pacientes) en el tratamiento de PS, demostró que en el seguimiento tardío de 32 meses no hubo diferencias significativas entre Cypher stents –SF- y SM en relación a incidencia de infarto del miocardio y RVT (18% vs. 5%) y (34% vs. 38%) respectivamente. Sin embargo, en este estudio se reportó una mortalidad tardía mayor en el grupo de SF (29% vs. 0%, p<0.001). Debemos esperar resultados de estudios multi-céntricos y aleatorizados para determinar definitivamente la no inferioridad de los SF en el tratamiento de la enfermedad obstructiva de los PS.

Puntos de discusión: Fisiopatología. La re-estenosis en arterias coronarias nativas involucra predominantemente el proceso de hiperplasia neo-intimal. A nivel de los PS, es un fenómeno diferente multi-causal que envuelve hiperplasia intimal, progresión acelerada de aterosclerosis-con degeneración estructural del vaso, reacción inflamatoria local a los struts de los stents y trombosis. Así mismo, las placas obstructivas que se identifican en los PS, son ricas en lípidos, blandas y más propensas a la ruptura de las mismas. Técnica de implante. Se recomienda que las intervenciones percutáneas para el tratamiento de PS se diferencien a las ICP de arterias coronarias nativas en relación a: menor daño o injuria del vaso-implante directo de stent y relación vaso/stent 1-1.

Otras citaciones:
Paul Vermeersch, Pierfrancesco Agostoni, Stefan Verheye, et al. Increased late mortality after sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in diseased saphenous vein grafts: Results from the randomized DELAYED RRISC Trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 261–267.

Nombre e Institución: Dr. Juan Simón Muñoz R- Editor Asociado.
Instituto Médico La Floresta y Hospital de Clínicas Caracas.