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Comparison of vascular response to zotarolimus-eluting stent versus sirolimus-eluting stent: Intravascular ultrasound results from ENDEAVOR III

Akiyoshi Miyazawa, MD, Junya Ako, MD, Yoichiro Hongo, MD, Seung-Ho Hur, MD, PhD, Ichizo Tsujino, MD, PhD, Brian K. Courtney, MD, Ali H.M. Hassan, MD, David E. Kandzari, MD, Yasuhiro Honda, MD, and Peter J. Fitzgerald, MD, PhD for the ENDEAVOR III Investigators

Stanford University Medical Center, Stanford, CA, and Duke Clinical Research Institute, Durham, NC.

Am Heart J 2008;155:108-13.

Fundamento: El propósito de este estudio fue el de investigar la respuesta vascular de los Stents farmacológicos con zotarolimus (ZES) y con sirolimus (SES) usando ultrasonido intracoronario (USIC).

Método: Datos fueron obtenidos del “Endeavor Drug-Eluting Coronary Stent System vs. the Cypher Sirolimus-Eluting Coronary Stent System in De Novo Native Coronary Artery Lesions (ENDEAVOR) III”, un estudio randomizado comparando ZES y SES en el tratamiento de lesiones ‘de nuevo’ en arterias coronarias. USIC seriado (inmediatamente post procedimiento y después del seguimiento de 8 meses) fue obtenido en 258 pacientes (190 ZES, 68 SES).

Resultados: Después de 8 meses, ZES tuvo mayor porcentual de índice de volumen neointimal (ZES 1,1 ± 0,8 mm3/mm vs SES 0,2 ±0,1 mm3/mm, P < ,01), resultando en menor índice de volumen luminal (6,0 ± 2,0 mm3/mm vs 7,0 ± 2,1 mm3/mm, P < ,05). ZES mostraron mayor cobertura neointimal detectable por USIC (50,2% vs 10,5%, P < ,01) y mayor espesamiento medio neointimal (0,19 ± 0,07 mm vs 0,10 ± 0,06 mm, P < ,01). ZES tuvieron una incidencia significativamente menor de aposición tardía incompleta adquirida.

Conclusiones: ZES están asociados a la cantidad significativamente mayor de hiperplasia neointimal comparados a los SES. Esta hiperplasia se distribuye a lo largo de todo el Stent en el seguimiento de 8 meses.

COMENTÁRIO EDITORIAL

Con el surgimiento de los Stents liberadores de fármacos (DES), una nueva etapa se inició en el campo de las intervenciones coronarias percutaneas, anunciando el “fin de la reestenosis”. Como sabemos, a pesar de la notable reducción de la reestenosis clínica, el surgimiento de casos de trombosis tardía levantó serios cuestionamientos sobre la indicación apropiada de estos Stents en la práctica médica. La llamada “2ª generación de DES” surgió con el desafio de mejorar el padrón de seguridad y, al menos, mantener la eficacia clínica alcanzada por los Stents pioneros en el control de la reestenosis.

El Stent Endeavor utiliza el Zotarolimus como fármaco antiproliferativo, que tiene estructura y mecanismo de acción semejantes al Sirolimus, cuyo suceso está bien establecido en los Stents Cypher. En el estudio ENDEAVOR III, ellos fueron comparados directamente y el Endeavor se mostró inferior al Cypher en relación al objetivo primario que fue la pérdida tardía segmentar (in-segment late loss) en la evaluación angiográfica después de 8 meses. No obstante, esta diferencia no provocó impacto clínico después de 9 meses de seguimiento.

En el estudio publicado por Miyazawa A e cols., algunos aspectos de la respuosta vascular a estos Stents son elucidados. A través de la ecografía intracoronaria (USIC), los autores demostraron que el Endeavor provoca mayor cantidad de hiperplasia neointimal que se distribuye a lo largo del Stent. El porcentual de obstrucción causado por el volumen neointimal fue cerca de 8x mayor con el Endeavor (16,1±10,8% vs. 2,7±3,1%, respectivamente Endeavor vs. Cypher).

Estos valores son consistentes con estudios previos de ambos Stents y se admite que representan el poder antiproliferativo de cada uno, a pesar de, por si solo, no implicar necesariamente en eficacia clínica diferente. Aunque con un volumen neointimal mayor, la reducción luminal puede no ser suficiente para provocar isquemia con consecuente necesidade de nueva intervención. De hecho, se observó un espesamiento medio de 0,19 mm con el Endeavor, valor mínimo para causar reducción significativa de diámetro luminal. Hallazgos semejantes fueron observados en estudios con el Stent Taxus (Weissman NJ e cols).

Como las características demográficas del estudio no son de las más complejas (30% de diabéticos, vasos con diámetros medios de 2,8mm y extensión de lesión de cerca de 15mm, lesiones ‘de nuevo’ en coronarias nativas), queda la duda si estos resultados permanecerían en situaciones de mayor riesgo.

Los datos revelan aún que, en media, a penas 10% de la superfície de los Stents Cypher estaban cubiertos por tejido neointimal detectable por el USIC, comparados a 50% en los Stents Endeavor, diferencia estatísticamente significativa. Considerando el potencial trombogênico de la exposición de las estructuras de los Stents, es deseable que la completa reendotelización del segmento ocurra rápidamente. Entretanto, la relación entre la detección de neoíntima con reendotelización adecuada y reducción de eventos clínicos todavía permanece desconocida.

En fim, son dignos de nota los datos referentes a la aposición incompleta tardía adquirida (late acquired ISA). Hubo 4 casos con Stents Cypher (5,9%) contra a penas uno con Endeavor (0,5% - p= 0,02). Diferentemente de este, todos los casos con Cypher presentaban remodelamiento positivo del vaso. Aunque de modo todavía no conclusivo, se sospecha que ésta condición favorezca el surgimiento de eventos trombóticos más tardíos.

Las principales limitaciones del estudio se relacionan a eventuales vieses de selección. Fueron incluidos 258 pacientes, a penas 62% de los 419 pacientes que alcanzaron éxito en el procedimiento en el estudio original. El modelo de randomización (3 Endeavor para un Cypher) expone el grupo con Cypher a interpretaciones equivocadas por el pequeño número de casos. También la resolución limitada del USIC no permite un análisis más cuidadoso del proceso de reendotelización.

Estudios como este, de Miyazawa A y cols., nos enseñan sobre el proceso de reparación vascular provocado por cada uno de estos Stents, ayudan a identificar diferencias entre ellos y mejoran nuetra capacidad de estimar previsiones sobre características de eficacia y seguridad. Sin embargo, las respuestas a las principales cuestiones relacionadas a la aplicación clínica de los varios tipos de DES vendrán de estudios mayores, más demorados y que comparen directamente estos Stents, tomando en cuenta objetivos clínicos más relevantes.

Jorge A. N. Guimarães
Editor-Asociado