ArtÍculos comentados

Valva aórtica percutânea – estágio atual e perspectivas futuras


A estenose aortica degenerativa é a doença valvar mais freqüente em adultos, acometendo milhares de pessoas a cada ano1. Estima-se que 2 a 4% da populaçao com mais de 65 anos é portador de estenose aórtica severa.  Até recentemente, o único tratamento efetivo para esta condição era a substituição cirúrgica da valva doente, o que promove alívio duradouro dos sintomas e aumento da sobrevida2. No entanto,  quase um terço da populaçao acometida por uma estenose aórtica sintomática não pode  se beneficiar do tratamento cirúrgico,e isto se deve principalmente à fase adiantada da doença, idade avançada do pacientes e múltiplas comorbidades com conseqüente curta expectativa de vida1. A figura 1 mostra alguns trabalhos recentes, em que  podemos ter uma idéia da dimensão desta populaçao não tratada. Estes números devem aumentar significativamente nos próximos anos, refletindo o envelhecimento da população e a disponibilidade de melhores opções terapêuticas para pacientes com múltiplas comorbidades.

As primeiras tentativas de tratar pacientes não cirúrgicos com estenose aórtica sintomática começaram com a valvoplastia aórtica com balão em 1985 3. Esta técnica, inicialmente vista com grande entusiasmo, foi abandonada em função da reestenose valvar elevada no prazo médio de um ano pós-procedimento 4. A busca por uma soluçao para o problema da reestenose levou ao desenvolvimento de uma bioprótese valvar suturada dentro de um stent expansível por balão (Percutaneous Valve Technologies / Edwards Lifesciences, Irvine California) em 1999. Embora tentativas prévias tenham sido limitadas pela sua aplicabilidade em humanos 5,6, o primeiro caso de implante de uma valva percutânea foi finalmente realizado com sucesso em abril de 2002 em um paciente portador de estenose aórtica grave,  considerado inoperável devido a múltiplas comorbidades associadas7. Este procedimento deu início a uma nova era, e o entusiasmo pelas técnicas percutâneas para o tratamento de doenças cardíacas valvares  foi fortemente apoiado pela indústria médica. O desenvolvimento de um novo dispositivo passa por fases distintas. No estágio de conceito e desenvolvimento inicial, todos parecem oferecer soluções novas e definitivas e este entusiasmo aumenta ainda mais durante os primeiros testes em animais. Mas devido à dificuldade de reproduzir a doença em modelos animais, é só na fase de experiência em humanos que as reais limitações aparecem.  O grande desafio consiste em dar soluções  a estas situaçoes inesperadas. E é a solução para estes problemas que nos leva finalmente a terapias eficazes.

Assim, como esperado, os estudos de viabilidade das duas valvas percutâneas atualmente disponíveis para implante em humanos não mostraram inicialmente resultados excelentes em relação à mortalidade e aos resultados hemodinâmicos, refletindo nitidamente a fase inicial de desenvolvimento da técnica.  Ao analizarmos os resultados iniciais da valva Cribier-Edwards (atualmente Edwards-SAPIEN) (figura 2A), observa uma mortalidade elevada, explicada facilmente pelo perfil compassional dos pacientes envolvidos , associado à complexidade da técnica anterógrada de implante8. Nos pacientes implantados com sucesso, a incidência de insuficiencia paravalvar foi alta, o que provocou inúmeros e justificados comentários negativos por parte da comunidade médica. Estes resultados melhoraram consideravelmente com o desenvolvimento da técnica retrógrada e transapical,  e o desenvolvimento de uma valva de diâmetro maior diminuiu significativamente a incidência de insuficiência paravalvar 9. A série canadense Special Access e os estudos REVIVE II e REVIVAL II mostram resultados consideravelmente melhores, com menor mortalidade e melhores resultados hemodinâmicos (tabela 1).A valva Corevalve (Figura 2B)  também enfrentou uma fase inicial difícil, com um dispositivo pouco flexível e de alto perfil,  necessitando participação ativa de cirurgiões para o acesso vascular e uso de circulação extracorpórea para o implante  da prótese10.A evoluçao deste dispositivo foi igualmente notável , com reduçao considerável do perfil, permitindo simplificar a técnica de forma a torná-la totalmente percutânea. A grande maioria dos pacientes recebeu o implante da prótese utilizando-se o dispositivo de última geração, o que levou a resultados significativamente melhores do que aqueles da fase inicial (tabela 2)11. Esta evolução  é um processo contínuo, e o desenvolvimento de ambas as próteses ainda está em andamento, com melhorias já anunciadas em um futuro próximo.

Uma vez terminada a fase de estudos clínicos e obtida a autorização para comércio, a utilização desta técnica em larga escala ainda está limitada por alguns fatores. O primeiro está relacionado ao alto custo destes dispositivos, tornando proibitiva a sua utilização na maioria dos pacientes. Existe também a necessidade de treinamento e habilitação dos centros de cardiologia, o que requer um alto investimento por parte do fabricante. 

Considerando-se as limitações atuais ao uso deste dispositivo em larga escala e a necessidade de ganhar experiência em valvoplastia aórtica, esta última técnica torna-se novamente uma alternativa válida para aqueles pacientes com estenose aórtica sintomática e contra-indicação para cirurgia, no aguardo da opção percutânea de troca valvar. Com o aperfeiçoamento da técnica de implante de valva aórtica percutânea, houve progressos na técnica de valvoplastia, levando a resultados melhores com menor incidência de complicações. É fato que uma única valvoplastia não altera a história natural da estenose aórtica, mas proporciona alívio imediato dos sintomas por um período de cerca de 18 meses, o que não pode ser ignorado12. De uma forma geral, estes pacientes têm uma expectativa de vida curta, não somente pela doença cardíaca, mas também pelas comorbidades associadas. Assim, o principal objetivo do tratamento não é necessariamente aumento da sobrevida, mas melhora da qualidade de vida, o que pode ser proporcionado prontamente pela valvoplastia aórtica por balão. 

Hoje se realizam no mundo cerca de 300.000 cirurgias de troca de valva aórtica por ano, com excelentes resultados e baixa mortalidade, e este número tende a crescer nos próximos anos.  O tratamento percutâneo da estenose aórtica, hoje reservado apenas para pacientes de alto risco cirúrgico, é também uma forma de cirurgia, apenas menos invasiva. Embora alguns trabalhos mostrem baixa mortalidade cirúrgica mesmo para pacientes muito idosos e de alto risco cirúrgico, os dados relativos a morbidade são vagos. Complicações graves como acidente vascular cerebral, debilitação e dependência, também devem ser levadas em consideração, quando da escolha de tratamento para este grupo de alto risco. Além disto, aprendemos com a experiência de tratamento da doença coronariana que muitos pacientes são fortemente atraídos pelos procedimentos percutâneos em detrimento de procedimentos cirúrgicos e, a menos que os riscos do procedimento percutâneo sejam substancialmente mais altos, a escolha será pela estratégia menos invasiva mesmo se os resultados a longo prazo forem ligeiramente inferiores. Assim, é fundamental o envolvimento dos cirurgiões neste processo, aprendendo e utilizando a técnica. O trabalho conjunto entre cirurgiões e cardiologistas intervencionistas garantirá, desta forma, que as indicações sejam respeitadas, e que este dispositivo não seja utilizado indevidamente. O momento não é de criticar, mas de agregar forças, pois esta tecnologia veio para ficar. 

“It’s not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent, but rather the one most responsive to change” Charles Darwin

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