ArtÍculos comentados

Immediate and Long-Term Outcomes of Drug-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease: Comparison With Bare-Metal Stent Implantation

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Autores: Run-lin Gao, Bo Xu, Ji-lin Chen, Yue-jin Yang, Shu-bin Qiao, Jian-jun Li, Xue-wen Qin, Min Yao, Hai-bo Liu, Yong-jian Wu, Jin-qing Yuan and Jue Chen.
           
Referencia: Am Heart J 2008; 155:553-61.

Resumen: Con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de los stents liberadores de medicamentos (SLM) en pacientes portadores de enfermedad arterial significativa de Tronco Principal No Protegido de Coronaria Izquierda (TPNPCI), desde Abril de 2003 hasta Febrero de 2006, fueron incluidos 220 pacientes con enfermedad de TPNPCI a quienes se les realizaron implante de SLM en el Hospital Fu Wai en Beijing, China.  Se compararon los resultados de este grupo de pacientes con SLM con otro grupo de pacientes (224 pacientes) tratados con implante de stents metálicos (SM) antes de Marzo del 2003, derivados del registro chino de “stenting” de TPNPCI.  Comparado con el grupo histórico de SM, el grupo de SLM tenía más enfermedad multi-arterial, (48.2% vs. 79.5%, p<0.001) por lo cual, presentaron más implante de stents en lesiones bifurcadas que en lesiones de tronco principal aisladas (32.1% vs. 75.5%, p<0.001). Fueron definidos como Eventos Cardiacos Adversos Mayores (ECM): muerte (origen cardíaco), infarto del miocardio no fatal (c/s onda Q) y revascularización del vaso tratado (RVT), durante la hospitalización y en el seguimiento tardío. Trombosis del stent se aplicó conforme definición de Academic Research Consortium (ARC). Durante el período de Hospitalización, los ECM fueron significativamente más frecuentes en el grupo de SLM que en el grupo de SM (4.1% vs. 0.9%, p= 0.030) relacionado a mayor incidencia de infartos (4.1%-9 casos- vs. 0.4%-1caso-, p=0.01). Durante el seguimiento clínico tardío de 15 meses, la incidencia de muerte cardiaca (0.5% vs. 4.9%, p = 0.004), RVT (5.9% vs. 11.6%, p= 0.034), y ECM (9.5% vs. 16.5%, p= 0.029) fueron significativamente menores en el grupo de SLM que en el grupo de SM. En relación a la incidencia de trombosis de los stents (definitiva, probable y posible), se reportaron 5 casos (2.2%) en el grupo de SM y 2 casos (0.9%) en el grupo de SLM (0%) (p=0.26). No se reportaron diferencias significativas en relación a la eficacia clínica-ECM- entre los stents liberadores de sirolimus (SLS) y los stents liberadores de paclitaxel (SLP), (9.4% vs. 9.7%, p=0.95).  Los predictores de ECM fueron (univariate test): Stent metálico (p=0.029), sexo femenino (p=0.051), FE<40% (p=0.009), % estenosis pre-procedimiento –por estimación visual- (p=0.043), presión máxima de implante de stent <15 atm (p=0.003), no post-dilatación (p=0.028), y revascularización incompleta (p=0.006). El seguimiento angiográfico tardío se realizó en 46.4% del grupo de SLM y 45.7% del grupo de SM, respectivamente, donde la presencia de restenosis binaria fue significativamente menor en el grupo de SLM comparado con el grupo de SM (16.7% vs. 31.4%, p= 0.014).

Conclusión del estudio: Los autores concluyen que el uso del los SLM para el tratamiento endovascular de la enfermedad de Tronco Principal No Protegido de Coronaria Izquierda parece seguro en los pacientes seleccionados y podría ser más eficaz previniendo eventos cardíacos adversos mayores comparados con el implante de SM.

Limitaciones del estudio: Estudio uni-céntrico, no aleatorizado, retrospectivo, utilizando un grupo control histórico. No se tomaron en cuenta otras alternativas terapéuticas como cirugía de revascularización miocárdica.

Aplicabilidad en el contexto actual: Uno de los mayores retos con el que se enfrenta el cardiólogo intervencionista es la resolución endovascular de la enfermedad de TPNPCI. Los resultados que se presentan en este estudio (experiencia de un centro) comparado con un grupo control –histórico- no coincidente en el tiempo, sugiere que la implantación de SLM con SLS o SLP para los pacientes con lesiones significativas de tronco principal no protegido es seguro y factible, con una incidencia elevada de éxito durante el procedimiento (97.3%). Sin embargo, la presencia elevada de infartos en el grupo de SLM en el período de hospitalización post-procedimiento resulta contradictorio, sugiriendo los autores, que este fenómeno es resultado de la estrategia o técnica de implante seleccionada para el tratamiento de las lesiones distales de tronco principal (bifurcaciones), donde el impacto de la no realización final de “kissing balloon dilatation”  se relacionó a mayor incidencia de infarto (p=0.027) (Tabla VII del articulo). La pregunta es, si más allá del resultado angiográfico final, el cumplimiento efectivo de la estrategia o técnica de implante de los stents también debería formar parte de la definición de éxito del procedimiento??. Se reportó en el seguimiento clínico tardío superior a 1 año, una mayor sobrevida libre de eventos cardiacos mayores en los pacientes tratados con implante de SLM cuando comparados con SM con enfermedad de TPNPCI (p=0.026) (Figura 1 del articulo), reforzándose los beneficios y resultados  de otras experiencias con el uso de los stents liberadores de medicamentos cuando comparado con stents metálicos 1-6. Recientemente, fue presentado en el ACC 2008, el  MAIN-COMPARE Study 7, por el Dr. Park y cols., estudio multi-centrico, donde se comparó el tratamiento de la enfermedad de TPNPCI con cirugía de revascularización miocárdica (bypass coronario, 1138 pacientes) versus ICP (1102 pacientes) con implante de SM y SLM. En el sub-grupo de bypass coronario (396 pacientes) vs. el sub-grupo de SLM (396 pacientes), la sobrevida libre de eventos cardiacos mayores fue similar en ambos grupos (92% vs. 88.5%, p=0.16), a los 36 meses de seguimiento clínico tardío, relacionado a una mayor incidencia de necesidad de nueva RVT en el grupo de SLM (1.6% vs. 9.3%, p<0.001). Finalmente, el futuro inmediato nos apunta a aguardar los resultados de estudios aleatorizados, con mayor poder estadístico, como el estudio SINTAXIS, estudio multicéntrico, multinacional, que incluye a más de 1500 pacientes, el cual, nos proporcionará datos adicionales en relación a la seguridad y eficacia de los SLM en los pacientes con enfermedad de tronco principal no protegido.

Otras citaciones:

1. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45:351-6.
2. Arampatzis CA, Lemos PA, Tanabe K, et al. Effectiveness of sirolimuseluting stent for treatment of left main coronary artery disease. Am J Cardiol 2003;92:327-9.
3. de Lezo JS, Medina A, Pan M, et al. Rapamycin-eluting stents for the treatment of unprotected left main coronary disease. Am Heart J 2004;148:481-5.
4. Arampatzis CA, Lemos PA, Hoye A, et al. Elective sirolimus-eluting stent implantation for left main coronary artery disease: six-month angiographic follow-up and 1-year clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62:292-6.
5. Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E, et al. Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation 2005;111:791-5.
6. Valgimigli M, van Mieghem AG, Ong ATL, et al. Short- and long-term clinical outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease: insights from the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH and T-SEARCH) registries. Circulation 2005;111:1383-9.
7.  Park JJ and Seung KB, on behalf of the MAIN-COMPARE Study Group. Long-Term Outcomes of Coronary Stent Implantation versus Bypass Surgery for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. Late breaking trials, presented at ACC 08, March 29. Chicago, Illinois. Descarga la presentacíon aquí
   

Juan Simón Muñoz
Editor-Asociado