ArtÍculos comentados

Artery Disease Comparison of Drug-Eluting and Bare-Metal Stents for Stable Coronary

Autores: Brian Horst, Charanjit S. Rihal, David R. Holmes, Jr, John F. Bresnahan, Abhiram Prasad, Gerald Gau, Ryan Lennon, and Amir Lerman.

Referencia: J Am Coll Cardiol Intv 2009; 2; 321-328

Resumen:
En el estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) se reportó que la adición de la intervención coronaria percutánea (ICP) al tratamiento médico optimizado (TMO) en pacientes con angina estable, resultó en la no reducción total de infarto agudo del miocardio (IM), muerte o eventos cardiacos mayores cuando comparado con el TMO sólo (1). Sin embargo, una de las mayores limitaciones de este estudio se relaciona al uso “escaso” de sólo el 3% de los stents farmacológicos (SF) en el grupo que recibió ICP. Ante la sólida evidencia del beneficio de los SFs en la reducción histórica en la incidencia de re-estenosis y consecuentemente en la necesidad de nueva resvascularización del vaso tratado (RVT) no queda claro su verdadera repercusión en pacientes con enfermedad coronaria estable. Este estudio fue diseñado para evaluar la hipótesis que en una población similar a la estudiada en el estudio COURAGE, el uso de los stents farmacológicos reduce la incidencia de eventos compuestos (muerte, IM no fatal, revascularización y accidente cerebro vascular) comparado con stents metálicos (SM). Se realizó un análisis retrospectivo de la data proveniente del registro del laboratorio de cateterismo coronario de la Clínica Mayo, en el cual se incluyó el seguimiento clínico tardío (muerte, IM, hospitalizaciones, eventos cardiacos, y medicación usada). Los criterios de inclusión y exclusión fueron estrictamente similares a los usados en el protocolo del estudio COURAGE. Un total de 474 pacientes tratados con SMs desde Enero 1, 1999 hasta Marzo 31, 2003 comparados con 400 pacientes que recibieron SFs desde Abril 1, 2003 hasta Marzo 31, 2007.  En relación al tratamiento médico efectivo al año de la ICP, el 69% del grupo de los pacientes con SFs recibían hipolipemiantes orales versus 83% de los pacientes que recibieron SMs (p<0,001).   En el seguimiento clínico de 1 año la incidencia de eventos mayores fue de 15% en el grupo de los SFs comparado con 27% en el grupo de SMs (p<0,001). A los 3 años de seguimiento, aumentó la tasa de eventos a 34% en el grupo de SFs versus 39% de los pacientes que recibieron SMs, sin presentar diferencia estadísticamente significativa (p=0,057).  En el análisis separado por eventos se observa que a los 3 años, no hubo diferencia significativa en la incidencia de muerte entre ambos grupos (7% vs. 7%, p=0,75), la tasa de IM fue significativamente menor en el grupo de SFs (8% vs. 13%, p=0,028), así como la incidencia de RVT (sólo al primer año, p=0,039).

Conclusión del estudio: Estos resultados sugieren que el uso de los stents farmacológicos para pacientes con enfermedad arterial coronaria estable es superior a los stents metálicos al primer año de seguimiento clínico tardío, no obstante, posterior a este período, se registró un incremento de eventos cardiacos mayores al grupo de stents farmacológicos, traduciéndose en una incidencia similar de eventos para ambos grupos.

Limitaciones del estudio: No es un estudio aleatorizado, con la propia limitación metodológica de un estudio retrospectivo. Fueron 2 grupos estudiados en diferentes tiempos cronológicos. La evaluación del tratamiento médico al año del procedimiento fue apenas en el 80% de ambos grupos, sin registro de la obtención de las metas preventivas cardiovasculares.

Aplicabilidad en el contexto actual: A pesar de las limitaciones metodológicas del estudio, los resultados mostrados en el mismo, representan un acercamiento más claro del beneficio o no del uso de los stents farmacológicos en este tipo de pacientes con enfermedad arterial coronaria estable. Los resultados reportados al primer año de seguimiento clínico, demostraron una reducción significativa de eventos cardiacos mayores en los pacientes que usaron SFs comparado con el grupo de SMs, reforzando así, la indicación de estos stents también para este tipo de pacientes estables. El incremento registrado de IM, muerte y RVT a los 3 años de seguimiento, en el grupo de stents farmacológicos, presentándose al final con resultados similares a los stents metálicos, nos llama a la reflexión acerca de la perpetuidad del efecto clínico favorable de los SFs más allá de la evidencia angiográfica, si  es “indispensable” o no el cumplimiento estricto de la terapia médica farmacológica y la obtención permanente de las metas preventivas cardiovasculares (control de los factores de riesgo), asumiendo que la enfermedad arterial coronaria obstructiva más que un proceso local se nos expone como un fenómeno sistémico (inflamatorio, pro-trombótico, vasoconstrictor y aterosclerótico).

Referencias bibliográficas.

• Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503–16.

JUAN SIMÓN MUÑOZ, MD, FACC,
Cardiologista Intervencionista
Co-editor do Portal SOLACI
Caracas, Venezuela