palabras del vicepresidente

Estrategias de Reperfusión en Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST, en la Era de los Drug-Eluting Stents.

La reducción en la mortalidad del infarto agudo del miocardio (IAM) en las últimas décadas se le puede atribuir a diferentes factores, como al diagnóstico temprano, al tratamiento del evento agudo, al manejo de las complicaciones, y a la disponibilidad de mejores terapias farmacológicas y mecánicas para obtener una reperfusión. De todas las posibles estrategias, la que más parece tener impacto es restaurar tempranamente el flujo coronario anterógrado adecuado en la arteria  culpable.

Importantes avances se han logrado en el perfeccionamiento de la estrategia invasiva  de angioplastia primaria en cuanto a la preparación y tratamiento del paciente, con nuevas terapias antitrombóticas y anticoagulantes para prevención y manejo de la embolización distal y el fenómeno de no-reflujo (ej: IGPIIb/IIIa, bivalirudina, terapia antitrombótica dual), técnicas mecánicas coadyuvantes (filtros de protección distal) y la aplicación de diferentes técnicas de trombectomía.

Tal vez la técnica que ha ofrecido mas beneficio es el implante de stent. Sin embargo, desde el punto de vista fisiopatológico, estudios experimentales sugieren que el trauma arterial y la inflamación local se incrementan después del implante de un stent. Detalles histopatológicos han sido descritos luego del implante de stents en arterias coronarias coronarias. La proliferación neointimal se asocia a ruptura de la túnica media, la penetración de un strut en la placa (núcleo lipídico) se asocia a mayor grosor neointimal, depósito de células inflamatorias y formación de neoangiogénesis. Asi mismo, si tenemos en cuenta, que la mayor parte de los síndromes coronarios agudos y el infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCST) se deben a una placa aterosclerótica complicada, rica en lípidos y células inflamatorias, el uso del balón e implante de un stent puede tener efectos benéficos a nivel local como el de inducir proliferación de CMLV, síntesis de MEC y expresión colágeno tipo III, manteniendo el vaso abierto por los efectos mecánicos del stent y actuando de manera biológica para “estabilizar” una placa “culpable”. El costo de este beneficio local, es la mayor incidencia de restenosis, en stents que han sido colocados en lesiones culpables de un IAM.

Dado los beneficios que se han venido demostrando con el uso de los drug-eluting stents (DES), es obvio que se plantee su uso como una terapia local para el tratamiento de las placas culpables en el contexto de un IAMCST, por la evidencia clínica de reducción de restenosis y reducción significativa de eventos clínicos no fatales. Asi mismo, los DES poseen una evidencia biológica al tener un efecto anti-inflamatorio y anti-proliferativo, una reducción en el contenido de lípidos, y favorecer a un engrosamiento controlado de cápsula fibrótica aterosclerótica.

La comunidad científica al momento de tener claro este concepto fisiopatológico extendio el uso de DES en IAMCEST fue sorprendida lamentablemente con los resultados mostrados en el World Congress of Cardiology (WCC) por Camenzind E. en septiembre de 2006, sumados a los presentados por Nordmann A. y el BASKET LATE trial. Produjeron un efecto adverso mundial, una rápida disminución en el número de intervenciones coronarias y el cuestionamiento de la seguridad y eficacia de los DES, obligando a una acción por parte de la FDA en conformar un Panel de Expertos con el fin de evaluar la situación y generar un pronunciamiento oficial, el cual lejos de aclarar la situación, aumentó aun más la incertidumbre. Es así como los DES y la terapia antitrombótica en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea pasaron en un corto tiempo a estar en el “ojo del huracán” durante el último año.

Luego del comunicado de la FDA, el uso de los DES en pacientes con IAMCEST se encuentra en una condición “off Label” y además se identificaron una serie de variables clínicas, anatómicas y relacionadas con el procedimiento que influyen de manera adversa a tener mayor riesgo e incidencia de trombosis de los stents y transtornos de reparación vascular (“vascular healing”).  Esta información trajo consigo un estado de alerta, y reducción en el entusiasmo de continuar con el uso de DES en IAMCST en el “mundo real”.

Recientemente, durante el 57th Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC-08) realizado en Chicago entre marzo 29 y Abril 1, se presentó el  trabajo de Mauri L y colbs, Long-term clinical outcomes following drug-eluting and bare-metal stenting for acute myocardial infarction in massachussets, realizado en Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Harvard School of Public Health in Boston, Massachussets.

En este registro analizaron los datos de 7,216 pacientes tratados con stents en el contexto de un IAMCEST, entre abril de 2003 y septiembre de 2004. A 4,016 pacientes se les implantaron DES (28% PES, y 72% SES), y a 3,200 pacientes BMS. La mortalidad a dos años fue más baja en el grupo de DES comparado con BMS (9.0% vs. 14.0%, p<0.001). El riesgo de mortalidad fue más bajo en pacientes tratados con DES (10.6% vs. 13.4%, p=0.002). Este efecto fue observado en pacientes con IAMEST (8.0% vs. 11.7%, p=0.001), asi como en pacientes con IAMSEST (10.9% vs. 14.9%, p=0.01). Además, durante el seguimiento los DES demostraron menor incidencia de IAM recurrente, revascularización y revasculairzación del vaso intervenido (TVR).

Estos importantes resultados nos llegan en un momento ideal de nuestra práctica clínica. El cuestionamiento reciente a los DES, nos ha enseñado a una mejor selección y preparación del paciente, a un perfeccionamiento y racionalización de la técnica de implante de DES y a un mejor seguimiento clínico. Con los resultados previos de los estudios hechos por Valgimigli M y colbs. en el 2005, el TYPHOON, el SESAMI y el PASSION Trials donde no encontraron diferencias en trombosis tardía de los DES Vs BMS en el contexto de un IAMCEST, y el metanálisis recientemente publicado por Pacer V. y colbs en 2007, donde se demostró que los DES en IAMCEST no solo reducen TVR, sino que son seguros en el riesgo de trombosis, además los conceptos actuales con los resultados del estudio de Mauri L. y colbs. y los posibles resultados de los nuevos estudios clínicos en desarrollo como el MULTISTRATEGY, el HORIZONS-AMI trial y el CEZAR trial, nos permiten que estemos cada día más cerca al uso de los DES para el tratamiento del IAMCEST en la práctica clínica diaria.