palavras do vice-presidente

Estratégias de Reperfusão em Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST, na Era dos Drug-Eluting Stents

A redução da mortalidade do infarto agudo do miocárdio (IAM) nas últimas décadas   pode ser atribuido a diferentes fatores, tais como o diagnóstico precoce, ao tratamento do evento agudo, ao manejo das complicações, e à disponibilidade de melhores terapias farmacológicas e mecânicas para se obter uma reperfusão. De todas as possíveis estratégias, a que parece ter maior impacto é a que restaura precocemente o fluxo coronariano anterógrado adequado na artéria culpada.

Importantes avanços têm sido alcançados no aperfeiçoamento da estratégia invasiva  de angioplastia primária em relação à preparação e tratamento do paciente, com novas terapias antitrombóticas e anticoagulantes para prevenção e manejo da embolização distal e o fenômeno do não-refluxo (ej: IGPIIb/IIIa, bivalirudina, terapia antitrombótica dual), técnicas mecânicas coadjuvantes (filtros de proteção distal) e a aplicação de diferentes técnicas de trombectomia.

Talvez a técnica que tenha oferecido maior beneficio é o implante do stent. Porém, do ponto de vista fisiopatológico, estudos experimentais sugerem que o trauma arterial e a inflamação local se incrementam depois do implante de um stent. Detalhes histopatológicos têm sido descritos logo após implante de stents em artérias coronarianas. A proliferação neointimal associada à ruptura da túnica média, a penetração de um struts na placa (núcleo lipídico) associada à maior espessura neointimal, depósito de células inflamatórias e formação de neoangiogénesis. Mesmo assim, se levamos em conta, que a maior parte das síndromes coronarianas agudas e  infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) se devem a uma placa aterosclerótica complicada, rica em lípidios e células inflamatórias, o uso do balão e implante de um stent pode ter efeitos benéficos a nível local como o de induzir a proliferação do CMLV, síntese de MEC e expressão de colágeno tipo III, mantendo o vaso abeerto pelos efeitos mecânicos do stent e atuando de maneira biológica para “estabilizar” uma placa “culpada”. O custo deste benefício local, é a maior incidência de restenosis, em stents que tenham sido colocados em lesões culpadas de um IAM.

Dado os benefícios que vem sendo demostrados com o uso dos drug-eluting stents (DES), é óbvio que se exponha seu uso como uma terapia local para o tratamento das placas culpadas no contexto de um IAMCST, pela evidência clínica de redução de restenosis e redução significativa de eventos clínicos não fatais. Mesmo assim, os DES possuem uma evidência biológica a ter um efeito anti-inflamatório e anti-proliferativo, uma redução no conteúdo de lipídios, e favorecer a um espessamento controlado da cápsula fibrótica aterosclerótica.

A comunidade científica mo momento de ter claro este conceito fisiopatológico extendido ao uso de DES em IAMCEST foi surpreendida lamentavelmente com os resultados apresentados no World Congress of Cardiology (WCC) por Camenzind E. em setembro de 2006, somados aos apresentados por Nordmann A. e o BASKET LATE trial. Produziram um efeito adverso mundial, uma rápida diminuição no número de intervenções coronarianas e o questionamento da segurança e eficácia dos DES, obrigando a uma ação por parte da FDA em conformar um Painel de Especialistas com a finalidade de avaliar a situação e gerar um pronunciamento oficial, no qual longe de esclarecer a situação, aumentou ainda mais a incerteza. É assim como os DES e a terapia antitrombótica em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea passaram em um curto tempo a estar no “olho do furacão” durante o último ano.

Após o comunicado da FDA, o uso dos DES em pacientes com IAMCEST se encontra em uma condição “off Label” e além disso se identificaram uma série de variáveis clínicas, anatómicas e relacionadas com o procedimento que influenciam de maneira adversa a ter maor risco e incidência de tromboses dos stents e transtornos de reparação vascular (“vascular healing”).  Esta informação trouxe consigo um estado de alerta, e redução no entusiasmo de continuar com o uso de DES em IAMCST no “mundo real”.

Recentemente, durante o 57th Congresso Anual do American College of Cardiology (ACC-08) realizado em Chicago entre março 29 e abril 1, foi apresentado o  trabalho de Mauri L e colbs, Long-term clinical outcomes following drug-eluting and bare-metal stenting for acute myocardial infarction in massachussets, realizado em Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Harvard School of Public Health in Boston, Massachussets.

Neste registro foram analizados os dados de 7,216 pacientes tratados com stents no contexto de um IAMCEST, entre abril de 2003 e setembro de 2004. Em 4,016 pacientes foram implantados DES (28% PES, e 72% SES), e a 3,200 pacientes BMS. A mortalidade a dois anos foi mais baixa no grupo de DES comparado com BMS (9.0% vs. 14.0%, p<0.001). O risco de mortalidade foi mais baixo em pacientes tratados com DES (10.6% vs. 13.4%, p=0.002). Este efeito foi observado em pacientes com IAMEST (8.0% vs. 11.7%, p=0.001), assim como em pacientes com IAMSEST (10.9% vs. 14.9%, p=0.01). Além disso, durante o seguimento os DES demostraram menor incidência de IAM recurrente, revascularização e revascularização do vaso que sofreu intervenção (TVR).

Estes importantes resultados chegam em um momento ideal da nossa prática clínica. O questionamento recente aos DES, têm nos ensinado uma melhor seleção e preparação do paciente, a um aperfeiçoamento e racionalização da técnica de implante de DES e a um melhor seguimento clínico. Com os resultados prévios dos estudos feitos por Valgimigli M e colbs. em 2005, o TYPHOON, o SESAMI e o PASSION Trials onde não encontraram diferenças em tromboses tardias dos DES Vs BMS no contexto de um IAMCEST, e a metanálise recentemente publicada por Pacer V. e colbs em 2007, onde se demostrou que os DES em IAMCEST não somente reduzem TVR, como são seguros no risco de tromboses, além dos conceptos atuais com os resultados do estudo de Mauri L. e colbs. e os possíveis resultados dos novos estudos clínicos em desenvolvimento como o MULTISTRATEGY, o HORIZONS-AMI trial e o CEZAR trial, nos permitem que tenhamos a cada dia mais próximos do uso dos DES para o tratamento do IAMCEST na prática clínica diária.